Szanowni Państwo| Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków |
 |
 |
 |
Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości (KNTMiK) została otwarta 28 listopada 1994 roku jako pierwszy oddział łóżkowy nowego Centrum Onkologii – Instytutu na Ursynowie. Pierwszą operację wykonano 6 grudnia 1994 roku. W 2006 roku na 50 łóżkach hospitalizowano blisko 3500 chorych, w ambulatorium udzielono ponad 21 600 porad.
Działalność kliniczna i naukowa
Mięsaki tkanek miękkich
U chorych na mięsaki tkanek miękkich szczególnie istotne jest wprowadzenie leczenia skojarzonego:
operacji oszczędzających kończynę z wykorzystaniem napromieniania uzupełniającego. U mięsaków z grupy maziówczaka złośliwego zastosowanie chemioterapii przed- i pooperacyjnej wraz z przedoperacyjną radioterapią pozwoliło na osiągnięcie 5-letnich przeżyć całkowitych na poziomie ponad 70%, zaś 5-letnich przeżyć bezobjawowych – 56%. W mięsakach przestrzeni zaotrzewnowej wdrożono (przy współpracy z Zakładem Brachyterapii) leczenie operacyjnego w skojarzeniu ze śródoperacyjną brachyterapią. Dodatkowe napromienianie pooperacyjne z pól zewnętrznych prowadzi do uzyskania 5-letnich wyleczeń u ponad 50% chorych. Pionierskie prace
podjęte we współpracy z Zakładem Markerów Nowotworowych doprowadziły do opracowania profi lu cytokin w surowicy krwi u chorych na mięsaki i pozwoliły na ocenę korelacji poziomów wybranych cytokin ze znanymi czynnikami rokowniczymi oraz ocenę ich wartości rokowniczej.
GIST
Drugim nurtem badań są nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) – najczęstsze nowotwory pochodzenia mezenchymalnego przewodu pokarmowego. KNTMiK włączyła się do międzynarodowych badań – w ramach badania klinicznego EORTC 62005 (jako co-investigator) leczono imatinibem pierwszych chorych na
zaawansowany GIST o pozytywnej ekspresji immunohistochemicznej antygenu CD117. Wówczas też powołano w Polsce przy KNTMiK Rejestr Kliniczny GIST – pierwszy na świecie, obecnie gromadzący dane ok. 600 przypadków. Stworzono również bank tkanek tych nowotworów. Po raz pierwszy na świecie potwierdzono na jednorodnej klinicznie grupie chorych po wycięciu pierwotnego GIST znaczenie rokownicze grup agresywności według National Institutes of Health, uzupełniając je o lokalizację pierwotnego nowotworu i płeć. Z kolei w grupie 232 chorych na nieresekcyjne i/lub przerzutowe GIST wykazujące immunohistochemiczną ekspresję CD117 potwierdzono długotrwałą skuteczność i korzyści kliniczne u większości chorych leczonych za pomocą imatinibu. Oszacowane 3-letnie PFS w grupie chorych na zaawansowany GIST leczonych imatinibem wyniosły 54%, zaś mediana PFS 40,5 miesiąca. W 2006 roku zespół KNTMiK opublikował w J Surg Oncol jedną z pierwszych w świecie analiz wyników leczenia chirurgicznego chorych na GIST podczas leczenia imatinibem. Fakt leczenia chirurgicznego zmian resztkowych stanowi niezależny korzystny czynnik przeżycia wolnego od progresji w grupie chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie imatinibem. Obecnie Klinika uczestniczy w międzynarodowym badaniu EORTC 62024
oceniającym wyniki leczenia uzupełniającego imatinibem u chorych po radykalnej resekcji GIST o dużym lub pośrednim ryzyku. Prowadzone są prace nad postępowaniem u chorych na zaawansowany GIST oporny na leczenie imatinibem. Pod kierunkiem doc. Włodzimierza Ruki opracowano również polskie rekomendacje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na GIST. Klinika aktywnie uczestniczy w międzynarodowej współpracy w zakresie badań nad mięsakami (m.in. w EORTC STBSG, CONTICANET; liczne badania kliniczne).
Mięsaki kości
U chorych na mięsaki kości na szczególne podkreślenie zasługuje wprowadzenie w KNTMiK zasad leczenia skojarzonego z chemioterapią uzupełniającą, co prowadzi do uzyskania przeżyć 5- letnich na poziomie ponad 60%. Wdrożono również leczenie oszczędzające kończyny przy zastosowaniu protez onkologicznych oraz metodę śródoperacyjnej radiolokalizacji zmian nowotworowych dla potrzeb biopsji pierwotnych nowotworów kości.
Czerniak skóry
KNTMiK jest jednym z wiodących europejskich ośrodków w leczeniu chorych na czerniaka skóry. Od początku działalności wprowadzono do praktyki klinicznej biopsję węzła wartowniczego (ww) u chorych bez klinicznych przerzutów do regionalnych spływów chłonnych. Zastosowanie barwienia ww w połączeniu ze śródoperacyjną limfoscyntygrafi ą było zastosowane po raz pierwszy w Polsce. W oparciu o bazę ok. 2000 chorych, z czego ponad 1200 chorych poddanych biopsji ww, opublikowano wiele analiz poświęconych zagadnieniom związanym z biopsją (m.in. w Eur J Cancer, Ann Surg Oncol, Melanoma Res, Eur J Surg Oncol). Analizowana grupa chorych poddanych biopsji ww należy do największych na świecie. Wykazano, że obecność przerzutów do ww jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym istotnie pogarszającym rokowanie. Oszacowane 5-letnie przeżycie całkowite (OS) wyniosło 86% u chorych bez przerzutów do ww i było istotnie lepsze od 42% OS u chorych z przerzutami. W związku z kontrowersjami pojawiającymi się w piśmiennictwie światowym odnośnie zwiększonej częstości przerzutów in-transit/wznów miejscowych (IT/LR) u chorych po dodatniej biopsji ww i uzupełniającej limfadenektomii (CLND; completion lymph node dissection) przeanalizowano ten problem w porównaniu z grupą chorych poddanych terapeutycznej limfadenektomii z powodu klinicznych (wyczuwalnych palpacyjnie i potwierdzonych badaniem cytologicznym) przerzutów (TLND; therapeutic lymph node dissection). W przypadkach niestwierdzenia przerzutów do ww nawroty IT/LR były rzadkie (4,8%), zaś w przypadkach stwierdzenia przerzutów do węzłów wartowniczych i wykonania CLND ich częstość wzrastała do 20,1%. IT/LR w grupie poddanej biopsji ww korelowały z obecnością przerzutów do ww, większą grubością ogniska pierwotnego według Breslow’a i lokalizacją w obrębie kończyny dolnej. W grupie poddanej TLND nawroty IT/LR wystąpiły w 17% przypadków, co jest porównywalne do grupy CLND. Wyniki te wraz z obserwacjami z kilku innych grup badawczych rozwiązały problem częstości występowania nawrotów in-transit po biopsji ww u chorych na czerniaka. Kolejnym analizowanym zagadnieniem było określenie czynników wpływających na występowanie nawrotów w spływach chłonnych po negatywnych (określonych jako fałszywie ujemne) biopsjach ww. Odsetek ten wyniósł 5,8%. Mediana czasu do wystąpienia takiego nawrotu wyniosła 16 miesięcy. Nawroty po fałszywie ujemnej biopsji ww korelowały z: grubością ogniska pierwotnego >4 mm, owrzodzeniem, poziomem naciekania według Clarka IV/V. Całkowite przeżycie 5-letnie w grupie chorych z fałszywie ujemnymi wynikami biopsji ww wyniosło 53,7%, co jest nieistotnie statystycznie gorsze od przeżyć w grupie CLND (56,8%) i statystycznie lepsze niż w grupie TLND (42%). U chorych z nawrotami w spływach po fałszywie ujemnych biopsjach ww po TLND stwierdzano większy odsetek przypadków z: przerzutami do >1 węzła chłonnego oraz naciekami pozatorebkowymi w przerzutowo zmienionych węzłach. Dodatkowe badanie ww z zastosowaniem barwień immunohistochemicznych w przypadkach fałszywie ujemnych wykazało u części chorych obecność mikroprzerzutów, co zmniejszyło odsetek wyników fałszywie ujemnych do 4,4%. Rokowanie u chorych na czerniaka skóry z nawrotami w spływach po uprzednio wykonanej biopsji ww („fałszywie ujemnymi”) nie różni się istotnie statystycznie od chorych poddanych CLND. Odsetek fałszywie ujemnych biopsji ww wynosi około 5% przy długim czasie obserwacji i zależy głównie od niekorzystnych cech pierwotnego ogniska czerniaka skóry. Obecnie KNTMiK współpracuje w ramach międzynarodowej grupy badawczej (wraz z ośrodkiem z Rotterdamu i Berlina) w projekcie, którego celem jest określenie zestawu czynników, które pozwalają na wyodrębnienie grupy chorych, u których po dodatniej biopsji węzła wartowniczego nie stwierdza się przerzutów do pozostałych węzłów. Umożliwić to może ograniczenie konieczności wykonywania CLND u 70-80% chorych. Celem tej pracy jest również ocena rokowania takiej podgrupy chorych w stosunku do czasu przeżycia wolnego do nawrotu choroby (DFS) oraz czasu przeżycia całkowitego (OS). Druga grupa zagadnień badawczych związanych z chorymi na czerniaki dotyczy badań nad wykorzystaniem technik molekularnych w diagnostyce i określeniu rokowania, w ścisłej współpracy z Zakładem Biologii Molekularnej. W 2002 roku rozpoczęliśmy prace, których podstawę stanowiła hipoteza zakładająca, że w grupie chorych na czerniaka w III stopniu zaawansowania (z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych) wynik testu molekularnego oceniającego obecność komórek czerniaka w wysiękowym płynie chłonnym po terapeutycznym radykalnym usunięciu węzłów chłonnych u chorych z przerzutami tych węzłów bez cech przerzutów odległych pozwoli na wyselekcjonowanie grup o różnym rokowaniu. Celem pracy była ocena obecności komórek czerniaka
w wysięku chłonnym i krwi obwodowej za pomocą metody RT-PCR u chorych po limfadenektomii (LND) i korelacja uzyskanych wyników z nawrotami choroby, przeżyciami i czynnikami rokowniczymi. W oparciu o test wielomarkerowy (początkowo dwumarkerowy dla tyrozynazy i MelanA/MART1, później uzupełniony o uMAGE) dodatnie wyniki reakcji RT-PCR w wysięku chłonnym stwierdzono u 58/212 (27,4%) chorych: w 13 przypadkach jedynie dla tyrozynazy, w 19 jedynie dla MART1, w 10 jedynie dla uMAGE, 12 dla kombinacji dwóch markerów oraz u 4 chorych dla wszystkich trzech markerów. Dodatnie wyniki RT-PCR w chłonce korelowały z ustalonymi czynnikami rokowniczymi w III stopniu zaawansowania: liczbą przerzutowych regionalnych węzłów chłonnych, naciekiem pozatorebkowym przerzutów do węzłów i rodzajem LND (CLND vs. TLND). U chorych z dodatnimi wynikami RT-PCR w wysięku po LND obserwowano istotnie większy odsetek nawrotów choroby (78%) niż u chorych z ujemnymi wynikami testu (48%). Stwierdzono istotną zależność między dodatnimi wynikami wielomarkerowego testu RTPCR w wysięku chłonnym, a gorszymi przeżyciami całkowitymi (OS) i przeżyciami wolnymi od nawrotu choroby (DFS), zarówno na podstawie analiz jednoczynnikowych, jak i wieloczynnikowych. W grupie 112 chorych, gdzie jednoczasowo wykonano badanie RT-PCR w wysięku chłonnym i krwi obwodowej stwierdzono dodatnie wyniki w chłonce (30%) i we krwi (22,3%), ale wstępne wyniki wskazują na brak istotnej zależności między wynikami RT-PCR we krwi obwodowej a przeżyciami. Test RT-PCR na obecność komórek czerniaka w wysięku chłonnym jest pierwszym odkrytym molekularnym kryterium rokowniczym u chorych na czerniaka skóry w III stopniu zaawansowania o tak dużej sile statystycznej w przewidywaniu progresji choroby. KNTMiK jest również aktywnym członkiem wielu międzynarodowych organizacji zajmujących się badaniami nad czerniakiem (m.in. EORTC Melanoma Group, Global Melanoma Task Force) i uczestniczy w międzynarodowych prospektywnych badaniach klinicznych w tym zakresie.
Wybrane publikacje
Ruka W, Rutkowski P, Nowecki ZI, Kulik J, Nasierowska-Guttmejer A, Siedlecki JA. Detection of melanoma cells in the lymphatic drainage after lymph node dissection in melanoma patients by using two-marker reverse transcriptasepolymerase chain reaction assay. Ann Surg Oncol 2004; 11: 988-97.
Ruka W, Rutkowski P, Kamińska J, Steffen J, Rysińska A. Alterations of routine blood tests in adult patients with soft tissue sarcomas: relationships to cytokine serum levels and prognostic signifi cance. Ann Oncol 2001; 12: 1423-32.
Rutkowski P, Nowecki ZI, Michej W, Dębiec-Rychter M, Woźniak A, Limon J, Siedlecki JA, Grzesiakowska U, Kąkol M, Osuch C, Polkowski M, Głuszek S, Żurawski Z, Ruka W. Risk criteria and prognostic factors for predicting recurrences after resection of primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Ann Surg Oncol 2007; 14: 2018-27.
Nowecki ZI, Rutkowski P, Nasierowska-Guttmejer A, Ruka W. Sentinel lymph node biopsy in melanoma patients with clinically negative regional lymph nodes – one institution’s experience. Melanoma Res 2003; 13: 35-43.
Dziewirski W, Rutkowski P, Nowecki ZI, Sałamacha M, Morysiński T, Kulik A, Kawczyńska M, Kasprowicz A, Łyczek J, Ruka W. Surgery combined with intraoperative brachytherapy in the treatment of retroperitoneal sarcomas. Ann Surg Oncol 2006; 13: 245-252.
Thomas JM, Newton-Bishop J, A’Hern R, Coombes G, Timmons M, Evans J. Cook M. Theaker J. Fallowfi eld M. O’Neill T. Ruka W, Bliss JM. Excision margins in high-risk malignant melanoma. N Engl J Med 2004; 350: 757-66.
Nowecki ZI, Rutkowski P, Ruka W. Survival analysis and clinico-pathological factors associated with false negative sentinel lymph node biopsies in cutaneous melanoma patients. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1655-63.
Eggermont AM, Suciu S, MacKie R, Ruka W, Testori A, Kruiit W, Punt CJ, Delauney M, Sales F, Greoneweg G, Ruiter D, Jagiello I, Stochkov K, Keilholz U, Lienard D. Post-surgery adjuvant therapy with intermediate doses of interferon alfa 2b versus observation in patients with stage IIb/III melanoma (EORTC 18952): randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1186-96. |
